為何內外婦兒四大科系醫師等嘸人?醫學系學生的將來志向

最近看到媒體新聞提到內外婦兒科四大科系乏人問津，大家探討的方向多半朝著醫療糾紛，健保給付過低方面著手，但我想問的是:真的只有這些原因嗎?有沒有人關心現任的醫師們到底在想什麼? 其實在先進國家中，醫師這一行長期以來一直是被視為是一種高收入、社會中高階層的代表，也是家境清寒子弟憑藉優秀的成績可以翻身，改善家庭環境的公平制度，過去一旦成為醫師鮮少跳行的，因為訓練時間久(醫學系需花7年苦讀，成為主治醫師也須另外3-10年的專科訓練)，過去大部分的醫學系畢業生都以進入內外婦兒科四大科系為目標，因為一為主流，二為比較像醫生，不論留在醫院或自行開業都可。不過此四大科別受訓較一般小科辛苦，因值班日數由一個月8班至10班皆有(值班定義一般為上班後繼續上班至隔天下班為止，待在醫院的時間為24小時，隔天仍照常上班)。在四大科系中這樣的受訓時間大約有3-7年，而會接受這樣體力與腦力均需超乎常人的訓練，原因不外乎希望將來能在四大科別中擁有一席地位，成為所謂的專科名醫。


但近年來因醫療給付越來越低，所有的科看診均為齊頭式的平等，不管看四大科或眼科皮膚科或耳鼻喉科看診費一律一視同仁，還得小心醫療糾紛，畢竟四大科遇到的機會比其他科多的多。加上結婚、生育率低的影響，近幾年來不知有多少婦產科、小兒科同仁轉往其他科發展，多半與美容等微整形相關。更有甚者，回校園補休法律學分取得律師證照，所幸連醫師也不當了，專門幫醫師或病人打醫療糾紛官司。或者乾脆轉行學獸醫，看動物不比人類簡單，但醫病關係輕鬆多了。沒聽過獸醫因醫療糾紛坐牢或醫療費用討價還價的。


或許是媒體多負面報導的關係，近年來醫病關係不似以往和諧，某些病人看診後還會跑第二家甚至第三家醫療院所重複驗證前一位醫師診斷虛偽，重複拿藥造成醫療資源浪費。 甚至連法官檢察官也以負面思考看待醫療人員，一有醫療糾紛便以最嚴格標準審視，如最近國泰醫院副院長之案例，檢察官認為病人有非洲旅遊史，因此高燒便應考慮瘧疾，殊不知其他疾病(登革熱、寄生蟲、新型流感等等)也有可能會導致高燒。培養一個專業的醫療人才由醫學院算起約需要11-17年，成為專科醫師以後才是真正學習的開始。除了本人的努力以外，社會投注的成本與父母親的付出又不知有多少。成為一個仁心仁術的醫師需要的條件是必須有中等程度以上的IQ與高等程度的EQ，專業能力又必須通過層層考驗(醫師國家考試、專科醫師考試甚至次專科醫師考試)，而在執業過程當中又需要多少的學習與錯誤修正才能累積一定的能力成為獨當一面的醫師。而醫師本人的人生經歷又提供了病患另外一種不同程度的協助。如果這樣的人才重新思考從事他行，不但社會與家庭付出的成本無法想像，也絕非病人之福。


當我們這個社會無法提供一個合理的環境讓這些人才安心從事所學，學法律的可以沒有像健保局、衛生局一樣的監督單位，學獸醫的不但可以自訂收費標準，醫療糾紛又不至坐牢或因誤診而負擔道德方面的責任，同樣的薪資絕對是比從事醫師投資報酬率更高的。也難怪當中國大陸與新加坡的醫療體系向台灣招手時台灣的醫師會動心了。問題是我們社會還要付出多少成本?難道我們國家要成為人才培育中心嗎? 我們這個社會似乎缺乏人與人之間的尊重，教育體系告訴我們只要成績好我們可以從事醫師、法官、檢察官、律師、銀行界證交界高階主管、我們可以沒有所謂的社會常識或道德意識，因為學校不重視，社會同樣無所謂，因此產生了一大堆所謂高智商、低EQ的人才，才會有諸如切除健康人器官以詐領保險費、幼童性侵犯輕判因為無法證明幼童無反對意願、侵占委託人投資款等匪夷所思的事件出現。請珍惜人才也要培育人才，請政府高層、教育部當局重視這個問題，更重要的是，請討論內外婦兒科為何無人從事的監察院委員們、衛生署健保局主管們、醫界大老們多花一點心力在了解醫療生態上，如果一個想要好好從事醫療工作的醫師都會考慮轉科別或轉行我們實在不忍心苛責，畢竟良禽擇木而居，沒人關心你多有愛心多盡心盡力，一天看200人還會被健保局嫌，這個社會只重視你有沒有錢而已!

※病歷中文化，我們真的準備好了嗎?

9月21日報載最近衛生署積極推動病歷中文化，近程目標提供病人以中文書寫為原則的病歷，內容包括病歷摘要、治療計畫、診斷證明書、死亡證明書、手術說明書、同意書、藥袋、檢查報告、衛教單等等，轉診單也以中文書寫為則。
我不禁想問病歷為什麼要中文化?是要讓病人看得懂嗎?還是要讓其他科別的醫師看得懂?如果只是將現行的英文病名以及英文病歷寫作轉化為中文就可以的話，那我們只需要2種東西：
1.英文病名翻成中文病名之標準化病名辭典
2.一套標準化翻譯軟體可以自動將英文病歷翻成中文
中英對照的病名辭典早就有了，我們需要的是一套全國統一標準化的辭典，而非單指中文病歷而已。舉例而言，『Thoracic outlet syndrome』中文翻成『胸廓出口症候群』，但若無醫師解說，單就中文字來看，誰又懂的「胸廓出口症候群」泛指在鎖骨及胸腔上部有一閉鎖空間，其中的血管神經發生壓迫或病變時所產生的症狀都可廣義地稱為『胸廓出口症候群』?
只能說病歷中文化方便不了病人，卻整慘了診間看診的醫師！須知即使書寫英文，很多年長的醫師仍是『一指神功』，靠2根手指打病歷，如果改成注音符號輸入法，不好意思！光是拼音或找字，一個診頂多看30個病人就很了不起了，而且還是得跟病人以中文再解釋一次，只是讓病人看診等更久而已！
再者，在日本以病歷日文化一事，日文是使用平假名與片假名，這些字均可以使用英文鍵盤依『羅馬拼音』一一完成，比如『病名』，日文可用英文『Byomei』帶出，不像繁體中文須另外熟悉「ㄅㄆㄇ」，以及打不出的中國字，何況日本的病歷，也是英日文皆可，並未強迫一定要使用日文，而以上述所列舉的表單，除病歷摘要與轉診單以及特殊檢查報告外，凡是給病歷或家屬看的多半以一般中文描述呈現，並無多大的問題，至於病歷摘要及轉診單因是給醫師看的，以英文呈現或許會令病人覺得不明就理，但站在醫師的立場，我不知有多少次慶幸病患本人及家屬朋友無法直接瞭解內容，特別是一些初次診斷疑似惡性腫瘤、愛滋病或有精神方面疾病(但病人無法接受)的病歷時，當事人不致因病名中文化被告知或因他人瀏覽觸及隱私而被另眼看待，試想，若有某人病歷明白記載『愛滋病』、『精神異常』或『梅毒』，恐怕病人得有相當的勇氣承受親朋好友，以及醫療單位經手過的非專業人員的異樣眼光了。
病歷是否中文化，其實並非重點，衛生署也不應將自己格局降到中英翻譯這種低階的層級，這種工作交由各醫學會分工討論之後統籌即可，重要的是病歷格式的標準化，如何成立一個介面令各大醫院、診所、相關醫療單位之電子病歷記載能夠有一共通的排列方式，只要以讀卡機讀健保卡，便可以窺見病人過去的病歷、用藥、檢查結果、注意事項等，這才是所有普羅大眾引頸期盼只有政府可以主導的國家大事！

有關健保藥價調整
健保藥價又要調降了!這是兩年1次的「盛事」，所謂的「盛事」：就是幾家歡樂幾家愁，不符合成本的藥廠，無所謂的藥廠(原本藥價就低，砍個幾元無關痛癢，或者早已轉型賣自費品項者)
一一浮現。
我有一個問題，在心中質疑了許久，問了幾個藥商與藥界的同仁都無法獲得滿足的解答！
為何一顆藥，原廠定價10多元，台廠卻只要1-3元就可以製造成功?
是國外原廠太笨了，還是我國藥廠程度優異，可以用最低的成本，原料，製成一模一樣的東西？
以某外國原廠高血壓用藥「脈x」為例，一顆藥健保局定價14元，進價幾乎是原價，國內廠一顆藥健保給付9-13元，進價平均不超過5元，基於利潤差異的考量，各大醫院診所偏好使用「脈x」的台廠藥，而除非萬不得已(病情需要，甚至是病人指定)才會使用原廠(完全沒利潤，再加上健保採浮動值計算(如健保局核定本月點值須x0.8 ，一顆「脈x」利潤=14x0.8=11.2元，
但進價仍是14元，開一顆藥-14-11.2=-2.8元，也就是每開一顆原廠「脈x」要賠2.8元! 開越多賠越多，在不久的將來可以預見台灣健保局給付即將由台廠藥全包。
那為何原廠藥還是大家的最愛？答案在於品質，以及品管的穏定性。吃原廠「脈x」慣了的病人，
一換到台廠，可能得加重劑量或加上第二腫血壓藥，藥物可能會越吃越多種，其實健保局應該要感謝原廠的，不只健保局、台灣的醫生及台廠藥商也是，因為一顆原廠藥由研發到製成，就不知要花多少時間、人力、消耗多少材料，再加上動物以及人體實驗(PhaseI~III)，又得花上大把財力追蹤以及記錄調查(有些跨醫院的大型研究，收集2000-3000人，一追蹤就是5-10年，好不容易通過美國或歐洲衛生署認証，上市以後又要花一堆經費培養專業人才教育醫生如何用藥，再於本國實行小型臨床實驗，再請主持此研究的醫師再來辦演講場次教育其他醫生……而這一大堆的功夫，只不過保障5年，5 年專利期一過，台廠迅速接手、畢竟OEM比自創品牌與研發來的省事又便宜，何況台灣又是有名的「代工國」，可惜的是僅管外觀做的唯妙唯俏，使用了就知道，治療效果還是沒有原廠的好！
台廠的好處是，只要告訴醫師，這顆是「脈x」的台灣版，醫師馬上進入狀況，不需再多加教育
即會使用此藥。
如果我是原廠藥商，面對健保局如此殺價，我會寧可退出台灣市場(台灣相較於歐、美、中其它國家算是小國，用量相當少) 讓台廠自己相互廝殺，而想當然爾、台灣的藥廠絕對沒有足夠的資源及資金來教育醫師，頂多只能提供一些外國實驗的數據與論文給醫師自行解讀，台灣的醫師只好「剉列等」，等待醫療糾紛發生，(醫療糾紛發生的原因之一：台灣藥廠的製藥品質不一，100mg的藥含量不一定是100mg
，可能50或80mg都可能，因此藥的效力無法確定，其二：藥物的副作用，到底是原藥品成份的副作用引起病人不適，還是製成技術不同導致副作用的產生，醫師雖不清楚，但病人都會算在醫師頭上)
更重要的是，台灣因沒有足夠的資金與資源研發專利藥，因此要等原廠藥等專利期期滿後才可以製造，這一來就落後外國5年，5 年等專利5 年等醫師培養臨床經驗，習慣台廠藥，台灣的治療技術可以因藥物而落後10年！這部份健保局、台灣的藥廠沒有想過，民眾自然更不會知道！
可憐的還是相信健保局砍藥價有理的普羅大眾! 至於健保費用調漲的理由，按常理應該是要提供更好的醫療環境，但調漲後的金額如何分配不明，不過肯定不是提供更好的用藥環境，因為醫師的臨床藥理教育不重要，藥物的研發也不重要，服藥的普羅大眾服藥後有何後遺症也不重要，那到底什麼重要？請您告訴我吧！

結後語: 其實我一直期待我們的健保局能夠有遠見一些，不要砍這些藥價，而是以獎勵的方式深耕疾病防治與衛教上，使民眾明瞭維護自己健康的重要性，少吃藥總比多吃便宜的藥好，畢竟健保局是「健康保險局」，一如其名它所執行的是維護促進健康的工作，而不是令老百姓吃了便宜的藥還沾沾自喜，不是嗎?